신청번호

지역보험료·소득월액보험료

소득 정산부과 동의서

※ □에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)				증번호
				결과 회신 방법	□ 알림톡 □ 문자(SMS) □우편 ※ 미선택 시 알림톡으로 전송
	(휴대)전화번호
	성명
세대주				생년월일				신청인 관계
대리인	※ 대리인을 통한 신청은 내방 시에만 가능 ※ 위임장, 위임자(신청인) 신분증, 대리인 신분증 제출 필수
	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)				위임 서류 제출 여부		Y / N
	(휴대)전화번호			신청인 관계
정산신청	※ [정산 소득 연도]에는 조정 신청할 귀속 소득연도, [정산 예정 시기]에는 정산이 이루어질 시기를 작성합니다. ※ 예시) 2022년 11월 1일에 조정 신청 시, 정산 소득 연도는 ‘2022년도 귀속 소득’, 정산 예정 시기는 ‘2023년도 11월’ 예시)2023년 1월 2일 이후 조정 신청 시, 정산 소득 연도는 ‘2023년도 귀속 소득’, 정산 예정 시기는 ‘2024년도 11월’
	정산 소득 연도	20____년도 귀속 소득				정산 예정 시기 (확정소득 연계)		20____년도 11월
		20____년도 귀속 소득 ※ 2개 연도 정산 신청 시 작성(11.1.~12.31. 신청 시)						20____년도 11월
	자필 기재 동의	본인은 현재 소득활동 중단(소득 감소)의 사유로 보험료 조정을 신청하며, 추후 조정 적용연도의 소득이 국세청 자료로 확인되면 그 확정소득에 따라 보험료가 정산 부과되며, 피부양자 자격이 소급 상실될 수 있음을 안내 받았고 이에 동의합니다. ※ 피부양자 자격 취득은 별도로 신청하셔야 합니다. ※‘22년 조정 적용 시‘22년 9~12월분에 대해 사업소득과 근로소득이 합산되어 정산됩니다. ※‘23년도부터 조정된 연도 전체(1~12월분)에 대해 사업소득과 근로소득이 합산되어 정산됩니다.
조정신청	소득구분		□ 사업소득 □ 근로소득			제출서류	□ 폐업사실증명 □ 휴업사실증명 □ 소득금액증명 □ 퇴직(해촉)증명서 □ 사실확인서 ※ 팩스, 우편 신청 시 신분증 사본 제출 필수
	휴·폐업, 퇴직(해촉) 사업장 명칭
	조정 적용 기간		□ 신청일의 다음 달부터(신청일이 1일인 경우 신청 월부터, 11~12월은 당월부터 가능) ~ 그해 12월까지 □ 2개 연도 신청(다음 해 12월까지 조정되며, 매년 11.1.~12.31. 기간에 한하여 신청 가능) ※ 90일 이내 취소 가능하나, 정산 부과 이후에는 조정 및 정산 취소 신청이 불가능합니다.
안내사항
공단은 「국민건강보험법 시행령」 제41조의2에 의거하여 소득정산 업무를 수행하며, 「국민건강보험법」 제14조 및 동법 시행령 제81조, 「전자정부법」 제36조 및 동법 시행령 제90조에 따라 업무처리를 위하여 귀하의 주민등록번호, 외국인등록번호를 수집·이용할 수 있습니다.

「국민건강보험법 시행령」 제41조의2에 따른 보험료 정산을 위와 같이 신청합니다.

20    .      .

신청인             (서명 또는 인)

대리인             (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

김건강

김강이

신청번호

회색 배경은 민원인이 작성하지 않아도 됩니다.

지역보험료·소득월액보험료

소득 정산부과 동의서

※ □에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

신청인	성명		김건강	주민등록번호 (외국인등록번호)	111111-2222222		증번호		000000000
	(휴대)전화번호		010-0000-0000	결과 회신 방법	☑ 알림톡 □ 문자(SMS) □우편 ※ 미선택 시 알림톡으로 전송
세대주	성명		김건강	생년월일	1111.11.11.		신청인 관계			본인
대리인	※ 대리인을 통한 신청은 내방 시에만 가능 ※ 위임장, 위임자(신청인) 신분증, 대리인 신분증 제출 필수
	성명		김강이	주민등록번호 (외국인등록번호)	333333-444444			위임 서류 제출 여부		/ N
	(휴대)전화번호		010-0000-0000	신청인 관계	배우자
정산신청	※ [정산 소득 연도]에는 조정 신청할 귀속 소득연도, [정산 예정 시기]에는 정산이 이루어질 시기를 작성합니다. ※ 예시) 2022년 11월 1일에 조정 신청 시, 정산 소득 연도는 ‘2022년도 귀속 소득’, 정산 예정 시기는 ‘2023년도 11월’ 예시)2023년 1월 2일 이후 조정 신청 시, 정산 소득 연도는 ‘2023년도 귀속 소득’, 정산 예정 시기는 ‘2024년도 11월’
	정산 소득 연도	2022 년도 귀속 소득			정산 예정 시기 (확정소득 연계)		2023 년도 11월
		2023 년도 귀속 소득 ※ 2개 연도 정산 신청 시 작성(11.1.~12.31. 신청 시)					2024 년도 11월
	자필 기재 동의	본인은 현재 소득활동 중단(소득 감소)의 사유로 보험료 조정을 신청하며, 추후 조정 적용연도의 소득이 국세청 자료로 확인되면 그 확정소득에 따라 보험료가 정산 부과되며, 피부양자 자격이 소급 상실될 수 있음을 안내 받았고 이에 동의합니다. ※ 피부양자 자격 취득은 별도로 신청하셔야 합니다. ※‘22년 조정 적용 시‘22년 9~12월분에 대해 사업소득과 근로소득이 합산되어 정산됩니다. ※‘23년도부터는 조정된 연도 전체(1~12월분)에 대해 사업소득과 근로소득이 합산되어 정산됩니다.
조정신청	소득구분		☑ 사업소득 □ 근로소득		제출서류	□ 폐업사실증명 □ 휴업사실증명 □ 소득금액증명 ☑ 퇴직(해촉)증명서 □ 사실확인서 ※ 팩스, 우편 신청 시 신분증 사본 제출 필수
	휴·폐업, 퇴직(해촉) 사업장 명칭		건이강이 외 2곳
	조정 적용 기간		□ 신청일의 다음 달(신청일이 1일인 경우 신청 월부터, 11~12월은 당월부터 가능)부터 ~ 그해 12월까지 □ 2개 연도 신청(다음 해 12월까지 조정되며, 매년 11.1.~12.31. 기간에 한하여 신청 가능) ※ 90일 이내 취소 가능하나, 정산 부과 이후에는 조정 및 정산 취소 신청이 불가능합니다.
안내사항
공단은 「국민건강보험법 시행령」 제41조의2에 의거하여 소득정산 업무를 수행하며, 「국민건강보험법」 제14조 및 동법 시행령 제81조, 「전자정부법」 제36조 및 동법 시행령 제90조에 따라 업무처리를 위하여 귀하의 주민등록번호, 외국인등록번호를 수집·이용할 수 있습니다.

「국민건강보험법 시행령」 제41조의2에 따른 보험료 정산을 위와 같이 신청합니다.

2022 .  00 . 00

신청인    김건강  (서명 또는 인)

대리인    김강이  (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

[소득 정산부과 동의서 작성방법]

1. 신청인

- 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), (휴대)전화번호: 인적사항 기재

- 증번호: 민원인 작성 불필요

- 결과 회신 방법: 결과 통보를 알림톡(카카오톡), 문자(SMS), 우편물 중 어떤 것으로 받고 싶은지 체크하며, 미선택 시 알림톡으로 기본 전송 됩니다.

2. 세대주

- 본인의 현재 전입신고 된 주소지의 세대주 성명, 생년월일, 관계를 작성합니다.

3. 대리인(방문 신청만 가능)

- 필수서류: 위임장, 위임자(신청인) 신분증, 대리인 신분증(위임장은 미리 작성해 오셔야합니다.)

- 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), (휴대)전화번호: 인적사항 기재

- 신청인 관계: 신청인과 대리인과의 관계를 작성합니다.

- 위임 서류 제출 여부: 민원인 작성 불필요

4. 정산신청

- 정산 소득 연도: 조정 신청할 귀속 소득연도

- 정산 예정 시기: 정산이 이루어질 시기

※ 두 번째 칸은 매년 11~12월 신청 시, 2개 연도 정산 신청할 때만 작성합니다.

○ 예시

- (예) 2022년 9월 1일~2022년 12월 31일 기간에 신청 시
(신청일의 다음 달(신청일이 1일인 경우 신청 월)부터 12월까지…단, 11월 12월 신청 시에만 당월부터 가능)

정산 소득연도	2022년도 귀속 소득	정산 예정 시기 (확정소득 연계)	2023년도 11월
	(작성하지 않아도 됩니다.)		(작성하지 않아도 됩니다.)

- (예) 2022년 11~12월 중에 방문하여, 2022년도만 조정 신청 시 (당월부터 조정)

정산 소득연도	2022년도 귀속 소득	정산 예정 시기 (확정소득 연계)	2023년도 11월
	(작성하지 않아도 됩니다.)		(작성하지 않아도 됩니다.)

- (예) 2022년 11월 1일~12월 31일에 방문하여 2022년도, 2023년도 2개 연도 신청 시

(2022년 11월 중 신청 시, 2022. 11.~2023. 12. 조정/ 2022년 12월 중 신청 시, 2022. 12.~2023. 12. 조정)

정산 소득연도	2022년도 귀속 소득	정산 예정 시기 (확정소득 연계)	2023년도 11월
	2023년도 귀속 소득		2024년도 11월

- (예) 2023년 1월 2일 이후 방문하여 신청 시

정산 소득연도	2023년도 귀속 소득	정산 예정 시기 (확정소득 연계)	2024년도 11월
	(작성하지 않아도 됩니다.)		(작성하지 않아도 됩니다.)

- 자필기재: 반드시 자필로 연한 글씨 부분 위에 똑같이 작성합니다.

5. 조정신청

- 소득구분: 어떤 소득을 신청하는지 체크합니다.

- 휴·폐업, 퇴직(해촉) 사업장 명칭: 소득 지급처(사업자) 명칭을 작성합니다.

- 제출서류: 본인이 동의서와 함께 제출한 서류를 체크합니다.

(단, 공단 전산 등으로 제출 서류 생략 가능한 경우는 체크를 생략합니다.)

- 조정 적용 기간: (기본 체크) 신청일의 다음 달(신청일의 1일인 경우 신청 월)부터 ~ 그해 12월까지

※ 매년 11월~12월에 2개 연도 정산 신청 시에만 ‘□ 2개 연도 정산 신청’ 체크